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_____________民政局：
_________________，男(女)_____________，_____________年生，身份证号：______________________________，其户籍为我局管辖。该同志于_____________年因_____________(原因)将户籍地址由_____________(原来)变更为_____________(现在)特此证明!
_____________公安局户籍科
________年_______月_____日
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