申请人:________________(死者________________之妻),__________,汉族,__________岁,________________人,住________________市________________区________________乡________________村,公民身份号________________,联系电话:________________
被申请人:________________市公安局交通警察支队________________大队
申请人不服被申请人________________年________________月________________日作出的________________公交认字【2012】第________________号《道路交通事故认定书》,申请重新对责任进行认定。
申请事项:_________________
事实与理由:_________________
此致
________________市公安局交通警察支队
申请人:_________________
__________年__________月__________日
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