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仲裁请求：_________________
(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_____________元和经济损失_________________元;
(2)仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：_________________
(事实经过)_______________
(要求被申请人承担责任的理由)
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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