申请人:_________________性别:______________年龄:_________________身份证号:_________________住址:________________________________电话:_________________
被申请人:_________________公司
事实与理由申请人_______________系_______________公司的职工,在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:_________________右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:_________________1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_________个月的本人工资。共计_________个月,_____________的离岗前平均工资为_________元。共计金额为_________元整。
申请人:_________________
________年_______月_____日
严格三重认证
206个细分领域
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18万注册律师
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合同名称 | 订单金额 | 文件格式 |
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发工伤人员工资签收格式 | 9.90元 | .docx |
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