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__________劳动能力鉴定委员会：
本人是_______________(用工单位)的员工，身份证号码：______________。于_____年_____月_____日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：______________
_____年_____月_____日
单位意见：______________
单位盖章：_________________
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