上诉人(原审_____告):______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被上诉人(原审_____告):______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
上诉人因__________一案,不服__________人民法院于__________年_____月_____日(_____________)__________字第__________号民事判决,现提出上诉。
上诉请求
________________
事实与理由
________________
此致
_____________人民法院
附:_________________本上诉状副本__________份。
上诉人(姓名)
_____年_____月_____日
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