原告:_________________
名称:_________________地址:_____________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________
住所:________________电话:_____________
被告:_________________
名称:_________________地址:_____________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
拆迁行政诉讼起诉状诉讼请求:________________
此致
XX人民法院
上诉人:_________________
__________年_____月_____日
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