甲方:_____
乙方:_____
事由:______年______月_____日早晨打水的过程,甲方瓶破碎无意把乙方右脚烫伤,经户县惠安医院检查并治疗,乙方已基本痊愈。
根据以上情况,我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解,经甲乙双方家长协商,自愿达成协议:
1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担,一次性付给甲方医药费_____元,营养费_____元;
2、本次调解为一次性调解,双方不得以任何借口挑起纠纷;
3、经调解,双方无争议,调解协议双方签字后生效。
甲方当事人:_____
乙方当事人:_____
调解人:_____
日期:______年______月_____日
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