保障申请书如何

尊敬的村领导：

我叫xxxx，女，今年61岁，住板桥坪村一组。本人在上世纪七十年代中期患上慢性肾炎病，多方求医问药，上县四医院都住院多次，一直到本世纪初才治愈，肾炎病刚治好，本人又患上了胸膜炎，胸腔积水，严重的哮喘、支气管炎、严重的肺炎、风湿病。本人严重体虚，免疫力下降，手不能进冷水，进冷水就痛，三天两头感冒，一感冒浑身出虚汗，走路上气不接下气，走半里路要歇半个钟头才能接着走；一感冒就喘，一喘接气不到就要住院半个月，二00八年在常德市第一人民医院住院半个月又转至湖南医科大学附属一医院（湘雅一医院）治疗一个星期，这一次就用了一万六千元，农合仅报销二千多元。去年冬腊月，一次在镇卫生院住了六十三天，出院9天又复进医院，今年五月在第四人民医院住院十三天，光医药费用了8000多元，还不算在药店买的一千多元的药。现在本人是病人一个，完全丧失了劳动能力，三天两头进医院，俗话讲，久病家底虚，由于我照常住院，还要人陪护，钱都花在医药上了，还欠了三万多块钱的帐。家中至今还是上世纪七十年代修的砖木土坯混合房，天盖上大眼小窟窿，泥巴禾场，屋里无一件像样电器。

板桥坪村一组xxxx

________年____月____日