________保险股份有限公司北京分公司:
我(司)在贵司承保的险。于________年____月____日发生事故。现我(司)在提出索赔。
我司同意以(币种)元(大写:)作为最终索赔金额,在贵司全部支付前述款项后,贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。
请贵司以进行赔付。
开户行:户名:帐号:
索赔人:
索赔日期:
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