医疗事故技术鉴定委托申请书
来源:律图小编整理
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2024.03.04
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导读:首先写明标题医疗事故技术鉴定委托申请书,其次写明编号以及医疗机构名称,和法定代表人的信息,还有申请事由等,最后,代理人签名以及写明申请日期。
医疗事故技术鉴定委托申请书
编号:
医疗机构名称 法定代表人
医疗机构地址 邮政编码
机构代码
鉴定
申请
代理人姓名 与医疗机构关系 职业
职务
性别 身份证号 联系电话
年龄 通讯地址
患者姓名 病案号 就诊科室
委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):
医疗机构:(公章)
代理人签名:
日期: 年 月 日
注明:此表由医疗机构填写
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