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医疗事故技术鉴定委托申请书

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来源:律图小编整理 · 2024.03.04 · 5876人看过
导读:首先写明标题医疗事故技术鉴定委托申请书,其次写明编号以及医疗机构名称,和法定代表人的信息,还有申请事由等,最后,代理人签名以及写明申请日期。
医疗事故技术鉴定委托申请书

医疗事故技术鉴定委托申请书

编号:

医疗机构名称 法定代表人

医疗机构地址 邮政编码

机构代码

鉴定

申请

代理人姓名 与医疗机构关系 职业

职务

性别 身份证号 联系电话

年龄 通讯地址

患者姓名 病案号 就诊科室

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):

医疗机构:(公章)

代理人签名:

日期: 年 月 日

注明:此表由医疗机构填写


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