交通事故鉴定结论异议书范文

2017年工伤劳动能力鉴定申请书如下：申请鉴定人员信息姓名： 性别: 年龄：近期一寸免冠彩色照片身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话：(手机) (固话) 联系地址： 邮编：□□□□□□认定工伤决定书编号：工伤证号：受伤害部位或职业病名称：用人单位信息单位名称：联系地址：邮编：□□□□□□联系人： 联系电话：(手机) (固话)申报事项确认申请鉴定原因：1.工伤评残□2.延长停工留薪期确认□3.配置辅助器具确认□4.其它□申请鉴定类型：1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□申请主体：1.用人单位□ 2.工伤职工或其近亲属□ 3.社会保险经办机构□诊治医疗机构：1.受伤及诊治过程简述：2.目前状况：注意事项：一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;(三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;(五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。