肖像权人的授权声明书

甲方：_______________

乙方：_______________

甲乙双方就带有甲方肖像的图片﹑底片或照片的使用达成协议如下：

1、甲方许可乙方对于_______________年___________月___________日在拍摄的带有甲方肖像的商品图片﹑底片或照片享有永久使用权。

2、乙方在销售带有甲方肖像的商品图片﹑底片或照片时，甲方同意将原始作品根据商业用途进行合理的改动和加工，但乙方不得或授权第三方带有甲方肖像的图片﹑底片或者照片。

3、甲方许可乙方将将此次拍摄的带有甲方肖像的图片﹑底片或照片授予并许可乙方用于各种媒介下使用和出版。

4、乙方需保护甲方的，未经乙方同意不得随意透露甲方的有关资料。

5、授权地域为全世界范围。

6、经双方同意：_______________乙方向甲方一次性支付酬金_______________。

7、本协议中未规定的事宜，均遵照中华人民共和国有关法律、法规及规章执行。

8、在协议履行过程中，如果产生纠纷，双方应当首先通过协商解决。协商不成时，双方均可以申请仲裁委员会仲裁，也可以直接向有管辖权的人院提起诉讼。

9、本协议自双方签字之日起生效;甲方签字以代表收到乙方一次性支付酬金。

10、本合同一式两份，双方各持一份。

甲方(签字)：_______________

电话：_______________

身份证号码：_______________

日期：_______________

乙方(签字)：_______________

电话：_______________

身份证号码：_______________

日期：_______________