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原告：_______________
法定代理人：_______________
被告：_______________
诉讼请求：
1、判令被告支付拖欠原告的抚养费___________元;
2、判令被告承担本案的涉诉费用。
事实与理由：
此致
__________人民法院
具状人：_______________
__________年__________月__________日
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