对驳回裁定的上诉状

申诉人：_________________

委托代理人：_________________

被诉人：_________________

地址：_________________

法定代表人(或主要负责人)：________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________

此致

____________________劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________(签名或盖章)

__________年__________月__________日

附：1、副本________份;

2、物证_________件;

3、书证_______件。