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不服工亡认定的起诉状

原告:_____________

被告:__________________________局,。

第三人:______________,男,汉族________年______月_______日出生,住__________________,系_______________之父。

诉讼请求:

请求判令依法撤销被告_________区人力资源和社会保障局________年______月_____日做出的________工伤认______________号”《认定工伤决定书》。

事实与理由:

此致

____________区人民法院

具状人:_________________

日期:_________________

不服工亡认定的起诉状