交通行政处罚决定书

当事人：_____________地址：_____________

电话：_________________其他联系方式：_________________

驾驶证号：________________

驾驶证档案编号：_________________发证机关：________________

车辆牌号：_________________类型：________________

当事人于________________年___________月___________日___________时___________分，在___________________实施________________违法行为(代码_________________)。

以上事实有________________等证据证明。

根据___________________等规定，决定给予：_________________

□罚款________________元持本决定书在15日内到________________银行缴纳。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款，或者连续两次逾期不缴纳罚款的，记12分。

□暂扣驾驶证___________月驾驶证是否转递：_________________□是□否

□吊销驾驶证

当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向_____________申请行政复议;或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向_____________人民法院提起行政诉讼法。

当事人签字：_____________备注：___________________

(公安机关交通管理部门盖章)

____ 年 _____ 月 _____ 日