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姓名：_________________性别：_________________民族：_________________出生：_________________身份证号：_________________住址：_________________
系_______________市公安局区分局派出所辖区内居民，经审查，无受刑事处罚的记录。
特此证明。
__________派出所(公安局盖章)
___________年______月_____日
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