刑事及附带民事赔偿申请书

甲方(侵权人)：_________________

甲方委托代理人：_________________

乙方(受害人或其家属)：_________________

乙方委托代理人：_________________

年月日，甲方与受害人在

发生交通事故，导致受害人死亡或重大损伤。事后，甲乙双方为了及早从事故中解脱，经友好协商，受害人家属愿意谅解致害人的过错，现达成协议如下：

1、甲方总共赔偿乙方人民币元整(小写：_________________)，此费用包括丧葬费、家属办丧事宜支出的各种费用、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费、住宿费、财产损失等一切赔偿费用。

2、以上赔偿款支付方式：

三、乙方承诺在获得以上相应赔偿后，不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任，对甲方的过失行为表示谅解。

四、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚;如果司法机关依法追究甲方的刑事责任，则乙方请求司法机关从轻减轻处罚，判处缓刑。

五、本协议生效后，双方互相严格遵守。在甲方履行了本协议承担的赔偿义务后，乙方不得再以任何方式任何理由向甲方及司法机关因此交通事故提出任何其他要求。

六、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存相关司法机关一份，具同等效力。

甲方：_________________乙方：_________________

甲方委托代理人：_________________

见证人：_________________

_____年_____月_____日