申请人:_________________,性别:_________________,出生年月:_________________,身份证(其他有效证件)号码:_________________,工作单位:_________________,住所(联系地址):_________________,邮政编码电话:_________________
法人或者其他组织(名称):_________________住所(联系地址):_________________邮政编码电话:_________________
法定代表人或者主要负责人(姓名):_________________职务:_________________
委托代理人:_________________电话:_________________
被申请人:_________________
行政复议请求:
_________________。
事实和理由:
_________________。
此致
(行政复议机关名称)
附件:
1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复议件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
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