补缴社保行政复议申请书

一、申请人：_________________

性别：_________________

出生年月：_________________

身份证号码：_________________

联系电话：_________________

住址：_________________

二、委托代理人：_________________工作单位(身份证号码)

三、被申请人：_________________人民政府地址：_________________

四、行政复议请求：_________________

五、具体理由如下：_________________

1、

2、

3、综上所述,被申请人作出的征收决定违法、错误,严重侵害了申请人的合法权益,应予撤销。为此,申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定,依法申请行政复议,请求复议机关本着有错必纠的原则,依法支持申请人的复议请求,以维护申请人的合法权益。

此致

__________市人民政府

申请人盖章(签名、按手印)：__________________

____ 年 _____ 月 _____ 日