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申请人：________________姓名_____________年龄_____________性别_____________住址_____________

(法人或其他组织名称_____________地址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_____________)

委托代理人：_________________姓名_____________住址_____________

被申请人：_________________名称_____________住址_____________

行政复议请求：_________________

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事实和理由：_________________

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此致

————————(行政复议机关名称)

申请人：________________

_____________年_____月_____日