申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
(法定监护人):_________________,性别____,________年____月____日生,民族____。住址:_________________与申请人关系。电话:_________________
申请事项:请求免交、缓交诉讼费
申请人因一案,已向贵院提起诉讼,由于申请人家庭经济困难,且申请人仍在治疗中,所需医疗费用尚无从筹措,无力交纳诉讼费用,因此,申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《诉讼费用交纳办法》及相关规定,向贵院提出申请,请求贵院批准申请人免交诉讼费用,或者待判决后再行交纳为盼!
此致
北京市__________区人民法院
_____年_____月_____日
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