土地房屋征收行政复议
申请人：________________年龄：________________
性别：_________________住址：_____________
(法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________
法定代表人或者主要负责姓名：_____________职务：_____________)
委托代理人：________________住址：_____________
被申请人：_____________住址：_____________
法定代表人或者主要负责人姓名：_____________职务：_____________
集体土地征收补行政复议申请书请求：_____________
事实根据和理由：_____________
此致
________________行政复议机关
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