申请人:______________,男/女____,_____________年__________月__________日出生,_____族,住________________,联系方式:_________________
法定代理人/指定代理人:______________
委托诉讼代理人:______________
被申请人:______________
请求事项:_________________
向被申请人_______________发出支付令,督促被申请人_______________给付申请人______________(写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。
事实和理由:_________________
(写明债权债务关系发生的事实、证据)。
此致
_____________人民法院
申请人(签名或者公章)
_____________年__________月__________日
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