仲裁申请反诉状

反诉人：____________，男，汉族，__________年__________月_____日出生，身份证号码：_________________现住址：______________市__________路__________大厦联系电话：___________________________

被诉人：______________房地产开发有限公司住所地_______________市__________号小区__________大厦__________室

法定代表人：______________职务：_________________董事长

联系电话：_________________________

仲裁请求

事实和理由

此致

________人民法院

反诉人：_________________

日期：_________________