诉人(原审原告)：_________________胡__________，男，65岁，汉族，__________市人，_____________市__________厂退休工人，住本市__________、村__________街__________号
被上诉人(原审被告)：______________市__________区城市建设环境保护局
法定代表人：_________________赖__________，局长
委托代理人：_________________王__________，副局长
案由：_________________上诉人因不服__________区人民法院()__________行初字第4号行政判决，现提出上诉。上诉的请求和理由如下：_________________
上诉请求：_________________
1.撤销______区法院()______行初字第4号《行政判决书》，依法改判;
2.因被上诉人的工作人员失职及在执行职务中给上诉人造成的建楼损失，应由被上诉人承担行政侵权责任，并赔偿一切经济损失。
上诉理由：_________________
1.上诉人于______年______月______日经被上诉人批准，在______村______街______号自己家院内建成一座二层东楼。上诉人是以审批的图纸”〔〕_____建字第______号《私房建筑许可证》为依据,并由被上诉人工作人员到现场进行勘验、画线、打桩定位后，上诉人才进行建筑施工的。为了在施工中不和邻居发生矛盾，上诉人之子李__________到被上诉人办公室，当面在批准的建楼图纸上加盖了自己的手章，并当场指明这1.15米(见图纸)是西侧房檐。被上诉人听后没做任何表示，也没有往图纸上作记录说明。在__________年__________月4日，被上诉人要求上诉人去掉西房檐10厘米，然后在房顶上修一个高梭，不要让雨水从西边流出就行。从被上诉人这一要求来看，足以证明原审法院《判决书》中的经查“……讲明不要有任何建筑物(指房檐)”的说法是不能成立的。原审法院片面地听取被上诉人没有任何根据和证明的说法来作为判决的依据，是不符合《行政诉讼法》第四条“人民法院审理行政案件，以事实为根据，以法律为准绳”的规定的。如果案件的事实、证据不清楚，应予调查核实，不能轻信一方自述。
2.原审法院的《现场勘验笔录》大部分失实，但是造成这个失实的原因何在呢?原审法院不做深入的调查研究，甚至连上诉人提供的有关证明(书证、调查笔录)也未详细调查核实，就以《现场-勘验笔录》为依据进行判决，是一种不负责任的失职行为。据上诉人所知，在建楼时由被上诉人现场勘验、打桩定位;在建楼一米高时，有其工作人员到现场查看，当时及以后均没有提出异议。这方面的情况，为什么原审法院不给予考虑呢?上诉人建楼西侧留窗户，是原图纸就有的，只是门的位置安在南边，并不像原审法院《判决书》所说“原告申请图纸的西立面是向西开门，但楼房建筑向南开门。因此出现西侧窗”那样。原告楼门留在南面，被告及工作人员是知道的，是看过现场的，有关证据都证明了这一点。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
