拒执罪自诉状

自诉人：_________________(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等)

被告人：________________(姓名、性别等情况,出生年月日不详者可写其年龄)

案由：_____________(被告人被控告的罪名)

具体的诉讼请求：_________________

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事实与理由：_________________

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被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果,理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据.

证据和证据来源,证人姓名和地址;

主要证据及其来源,证人姓名和住址.如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明证据名称、证人详细住址.

此致

_____________人民法院

自诉人：______________

代书人：______________

__________年______月______日

附：_________________本诉讼副本___________份