保全损害赔偿起诉状

申请人：_________________刘某某，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，住某市某区某镇_____号。

被申请人：_________________王某某，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，住某市某区某小区四区_____号楼_____单元_____号。

申请事项：_________________

立即冻结被告银行存款人民币144000元或查封、扣押被申请人相当于人民币144000元的其他财产。

事实及理由：_________________

申请人已就申请人与被申请人借款合同纠纷争议向贵院提起诉讼。为了防止被申请人在诉讼期间转移财产，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条等相关规定，特申请贵院对被申请人采取冻结其银行存款人民币144000元或查封、扣押相当于人民币144000元财产的保全措施。被申请人房产(位于某市某区某某小区四区7号楼1单元601号，房产证号：______________135600)。如因采取保全措施不当造成被申请人财产损失的，由申请人承担责任。

此致

某市某区人民法院

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日