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原告：_________________
法定代理人：_________________
被告：_________________
诉讼请求
1、判令被告支付拖欠原告的抚养费10500元;
2、判令被告承担本案的涉诉费用。
事实与理由
此致
__________人民法院
具状人：_________________
__________年__________月__________日
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