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上诉人(原审原告或被告)：_________________
被上诉人(原审被告或原告)：_________________
上诉人因__________一案，不服__________人民法院_____年_____月_____日(__________)__________字__________号民事判决(或判定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
_______________人民法院
上诉人：______________
年 月 日
附：_________________
本上诉状副本份。
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