申请人名称(姓名):_________________
_______________电话:_________________
___________________申请人身份证:_________________
_____________申请(变更)行政许可证件名称:_________________《药品经营许可证》
委托事项:_________________代为申请行政许可,并领回行政许可证件。代理人的名称(姓名):_________________
_______________电话:_________________
_____________代理人身份证:_________________
_____________代理权限:________________
提供受理机关的所需的材料;(2)根据受理机关的要求补正;(3)签收有关文书和证件,并转送申请人。
委托期限:______________
申请人(签字或盖章):_________________
年 月 日
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合同名称 | 订单金额 | 文件格式 |
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