原告:______________(姓名),_______________(性别),_____________年__________月__________日,汉族,文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
被告:______________(姓名),_______________(性别),_____________(姓名),_____________年__________月__________日,汉族,文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
案由:_________________身体权、生命权、健康权纠纷
诉讼请求:_________________
1、请求贵院判决被告向原告赔偿医药费人民币________________元整;
2、请求贵院判决被告向原告赔偿伤残赔偿金(或死亡赔偿金)人民币___________________元整;
3、请求贵院判决被告向原告赔偿丧葬费人民币_________________元【如果死亡才有这项】;
4、请求贵院判决被告向原告赔偿误工费人民币________________元;5、请求贵院判决被告向原告赔偿护理费人民币________________元;
6、请求贵院判决被告向原告赔偿营养费人民币________________元;
7、请求贵院判决被告向原告赔偿抚养费人民币________________元;
8、请求贵院判决被告向原告赔偿赡养费人民币________________元;
9、请求贵院判决被告向原告赔偿交通费人民币_________________元;
10、请求贵院判决被告向原告赔偿精神损害抚慰金人民币________________元整;
上述费用共计人民币_________________元整。
11、诉讼费用由被告承担。
事实与理由:_________________………………………………..
此致
___________________
人民法院具状人:_________________
日期:_________________
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