原告:_________________李_____,女,汉族,________年____月____日生,住济南市__________区_______________路_______________号,电话。
法定代理人:_________________马_____,女,汉族,________年____月____日生,住济南市__________区_______________路_______________号,电话。
被告:______________商场,住所:______________市_______________路_______________号,电话。
诉讼请求
1、
2、判令诉讼费由被告承担。
事实与理由
此致
济南市__________区人民法院
具状人:_________________
________年____月____日
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