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原告：_________________________，女，汉族，_________年_____月_____日出生，住四川省__________市__________区__________号，电话：______________。
被告：_________________________，男，汉族，__________年____月_____日出生，住广东省__________市_______________，电话：______________。
诉讼请求：_________________
事实与理由：_________________
此致
__________区人民法院
__年__月__日
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