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姓名______________性别______________年龄______________民族______________
职业及工作单位__________________________________________________________
与本案当事人关系________________________________________________________
我作为本案的证人(或者鉴定人)，保证向法庭如实提供证言(或者说明鉴定结论)。如有意作伪证或者隐匿罪证(或者作虚假鉴定)，愿负法律责任。
(签名)_____________
_____年_____月____日
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