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________村委会:
我家住组(自然村),家庭人口人,其中,有劳动能力人,老年人人,残疾人(残疾鉴定为级)人,重病人,家庭年人均纯收入元。具体情况如下:
________________________
申请人:
申请日期:________年____月____日
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