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因本人临时资金周转不便，兹欠付_____________________________货款人民币__________元整（大写_____万_____仟_____佰_____拾_____元整）。
1、
2、
如有违反，本人愿意接受_________________________所采取的一切处罚措施，并承担因此引起的一切法律责任。
特立此据以资证明
欠款人：_________________
身份证号/法定代表人：_________________
联系方式：_________________
年 月 日
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