法院送达地址确认书的格式是怎样的

最高人民法院当事人送达地址确认书
案由：
案号：
告知事项
1、 为便于当事人及时收到人民法院诉讼文书，保证诉讼程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址;
2、 确认的送达地址适用于各个诉讼阶段，包括一审、二审、再审、执行;
3、 诉讼期间如果送达地址有变更，应当及时告知人民法院变更后的送达地址;
4、 如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使诉讼文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果;
5、 有关送达的法律规定，见本确认书后页。
当 事 人：
送达地址：
电话(手机)：
邮编：
其他联系方式：
当事人确认
我已经阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。
当事人(签章)
年　　　月　　 日
备注
法院工作人员签名
收到后请于一周内填妥寄回