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医疗事故生素书该如何写?

母** 河南-新乡 医疗事故责任咨询 2020.10.06 11:26:13 395人阅读

医疗事故生素书该如何写?

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对于医疗事故生素书该如何写?这个问题,解答如下, 医疗事故赔偿书:
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:  年龄:  性别:  籍贯:  住址:
身份证号:      住院号:      
疾病诊断:      
治疗结果:      
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:      
三、医疗事故原因:      
四、赔偿数额
1、医疗费:   元;
2、误工费:   元;
3、住院伙食补助费:   元;
4、陪护费:   元;
5、残疾生活补助费:   元;
6、残疾用具费:   元;
7、丧葬费:   元;
8、被抚养人生活费:   元;
9、交通费:   元;
10、住宿费:   元;
1
1、精神损害抚慰金:   元;
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:   元(不超过2人)
合计:   元
五、赔偿款给付时间:   
六、违约责任:   
1、出院处理:   
2、如为死亡患者,尸体处理:   
3、其他事项:   
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:            乙方:
代理人:           代理人:
日期:年月日       日期:年月日
日期:年月日
注:具体条款根据不同情况可以增减。

2020-10-06 11:27:13 回复
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