____________________:
因_______________________________________，本机关决定撤销于_____年__月__日作出的编号为___________________《工伤认定决定书》。
如对本撤销决定不服的，可以自收到本通知书之日起60日内向_________________________申请行政复议;或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
注：本决定书一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位和社会保险经办部门各留存一份。
工伤认定一般是由人社局出具，当事人和用人单位共同提供材料，法律规定，所提供资料必须真实有效不得虚假陈述。另外，工伤认定撤销申请一般也是由人社局撤回，有权作出认定就必有权撤回认定，个人是不可以撤销认定的。
