不服安全保障义务民事上诉状是什么？

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法庭剧本，你可以参考一下：
模拟法庭剧本.doc（一、 法庭准备阶段）
书记员：
（1）查点当事人及其诉讼参加人到庭情况并请入席
（2）现在宣布法庭纪律：
（3）请主审法官入席
（4）报告审判员，当事人均已到庭，请开庭
主审法官：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十条之规定，上海市长宁区人民法院民事审判庭今天在此依法公开审理原告蒋明、张霞与被告上海市星河宾馆纠纷一案。现在开庭。
（首先核对当事人的基本情况。）原告，你的姓名、年龄、职业、住址？
原告
1：。。，男，汉族，。。职工，住。。市。
原告
2：。。，女，汉族，。。，住。。市。
主审法官：被告，你的姓名、年龄、职业、住址

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原告:
地址:
被告:________市人力资源与社会保障局
地址:
法人代表:
诉讼请求
确认被告对原告多次违法行为工伤认定结果不作为的行为是违法 行为其赔偿对我造成经济损失 _______万元。
事实与理由
我于 ______年 ___月 ___日到 ________市 ________工伤工作,被安 排在奶源事业部从事品保员工作, ______年 ___月 ___日下午在清河 门奶站监视挤奶过程中摔伤,导致多处受伤被告与 ________市 ________公司无法达成共识后,被告向 ________市人力资源与社会 保障局提起工伤认定 ______年 ___月 ___日我收到 ________市人力资 源与社会保障局作出 ________________非工伤认定结果才知道非常 诧异,因为 ________市人力资源与社会保障局没有向我索要任何证 据直接认定,同时也为向我书面受理或者不受理的通知这违反了劳 动和社会保障部的《工伤认定办法》第(_____号)第 _____条规 定, ________市人力资源与社会保障局三份调查笔录明显虚假

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原告:______________,住所地:________________
被告:_______________,住所地:________________
被告:_______________,住所地:________________
诉讼请求:
1、认定 ______一案所作出的判决损害了原告 _______的 ________合法权益;
2、该房 _________案中,被告给原告造成的各种损失共计
________;
3、由被告承担此次的诉讼费用。
事实和理由:
你院受理的 ___________一案,由于该案处理的相关问题与原告有 法律上的利害关系,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定, 原告在此向被告提起关于 ____________的诉讼,以维护原告的合法 权益。
此致
____________人民法院
起诉人:_________________
______年 _______月 _______日