大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。企业(以下简称企业)及其职工和退休人员均可参保。 大病医疗保险不包括的范围如下:
1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;
3.因交通事故造成伤害的;
4.因本人违法造成伤害的;
5.因责任事故造成食物中毒的;
6.因自杀导致治疗的;
7.因医疗事故造成伤害的;
8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。 凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:04万元以下报销85%,4万元8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。
(1)抢救期间的医疗费用 原则上医疗费用按医保标准执行,需特殊处理的伤情, 首先根据医院监护和护理的级别判断抢救; 其次依据伤情需要,对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核,并核对使用剂量、次数是否与伤情相符,对相符部分予以认可。如手术、止血药、输血(输血互助费除外)输氧、监测等。生命体征平稳后,应立即转入普通病房。 (2)住院期间医疗费用 审核住院期间费用全部按照医保标准审核:与伤情无关的费用不予赔付;与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付;与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50;对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、光、心电图、化验等最多可赔付1次;与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付;对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则,价格视当地标准300元600元以内酌定(含治疗费),对资料不齐全(如无病历、清单等)元以下的费用在客户签字同意自负30后审核,元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。 (3)手术材料及辅助用具:按医保规定的国产普及型标准核定,使用国产豪华型或进口材料,其差价部分由客户自行承担。 (4)床位费:按当地医保标准。若因急性-脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住C(重症监护病房)者除外,但脱离危险后应立即转入普通病房。 (5)康复理疗费:按当地医保标准。原则上不得超过3种,医保范围以外的康复理疗不予赔偿。 (6)换药及康复功能指导训练:按当地医保标准结合病情需要核定。 (7)救护车费:按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。 (8)续医费:被保险人为提前结案,对伤者未来可确定且必须的续医费用可提前支付。必须在出院证明或诊断证明上主管医生有明确记录需要继续治疗或半年、一年后取内固定物或是定期复查或是记录了后续治疗费用,同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要,对明显超出病情需要的不予赔偿。
根据你的问题解答如下, 性病不是医保的范围。基本保险不予支付费用的诊疗项目范围
一、治疗项目类
1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
3、近视眼矫形术;
4、气功疗法、音乐疗法,保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
二、其他
1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。扩展资料:
以下是不属农村合作医疗保险报销范围:
1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;
2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;
3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;
4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;
5、报销范围内,限额以外部分。参考资料来源:百度百科-医保报销范围胶东在线-性病医保报销吗?
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