本人不能亲自递交申诉状，委托他人递交，要怎样写委托书?

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授权委托书
委托人 :
受委托人 :电话:
工作单位:职务:
受委托人 :电话:
工作单位:职务:
现 委 托 上 列 受 委 托 人 在 我 与 因 纠纷一案中,作为我方 程序诉讼代理人。 代理人 的代理权限为:
1、代为上诉;
2、代为承认、放弃、变更上诉请求;
3、代为进行和解、调解;
4、代为领取、接收法律文书。
年 月 日

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首先要写委托人的姓名，性别及有效身份证号码。
其次要写被委托人的姓名，性别及有效身份证号码。
然后写委托人因为什么情况不能办理什么事宜将委托被委托人办理。
落款处要记得注明委托书有效日期。
最后委托人签名以及写委托书的日期。
委托书范文：
委托人姓名： 性别： 身份证号码：
被委托人姓名： 性别： 身份证号码：
由于本人原因，不能亲自办理相关事宜手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
年月日