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兹有______区______街道(镇) 和______(收养人姓名)事实收养弃婴______ (男、女),年龄______岁。经审查,情况属实。
特此证明。
收养人
姓 名
性别
出生年月
婚姻状况
现有子女数
身份证号码
事实
收养
弃婴
情况
说明
(此证明有效期为三个月,涂改无效。)
区民政局(公章)
出证员签名
______年______月______日
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