__________镇__________村(居)委:
申请人_______________,性别(男、女),_______年_______月_______日出生,汉族,身份证号码:________________;妻子_______________,女,_______年_______月_______日出生,汉族,身份证号码________________,本家庭户籍为__________市(县)__________镇(乡),现常住__________市__________镇(乡)_____村(居)_____组。
现因___________________。目前家庭月(年)收入仅__________元,致使家庭异常困难,月(年)收入还不能维持基本生活,生活十分拮据。
特此申请
申请人:______________
申请日期:_______年_______月_______日
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