申请人:_________________
性别:_________________
年龄:_________________身份证号码:___________________________
民族:_________________
家庭住址:___________________________
通信地址:__________________________
联系电话:_________________________
被申请人:_________________市__________有限公司
性质:_________________股份制
单位地址:___________________________
法定代表人:__________________________
联系电话:___________________________
公司负责人:_________________总经理电话:_________________
邓国富经理电话:_________________
办公地点:__________________________
证明人:__________________________电话:_________________
住址:_________________________
职务:_________________施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元(¥:_________________元)。
2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元(¥:_________________8000.00元)。
3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理(共________天_____元)费用________________元整(¥:_________________元)。
4、申请被申请人支付__________因工伤事故休息治疗期限__________个月工资(________________元/月)________________元(¥:_________________元)。
5、申请被申请人支付__________因工伤事故营养补助费________元(¥:_________________元)。
申请被申请人合计支付__________因工伤事故总费用__________________元(¥:_________________元)。
事实和理由:________________________________________________
申请人:________________
___________年_______月_____日
严格三重认证
206个细分领域
3000+城市分站
18万注册律师
3亿咨询数据
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合同名称 | 订单金额 | 文件格式 |
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非法用工工亡仲裁申请书 | 9.90元 | .docx |
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