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经查ХХ省ХХ市(县)地方档案，兹证明至今未发现ХХХ(男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХХХ)于ХХ年Х月Х日以前(或至ХХ年Х月Х日)在中国居住期间是否受过刑事处分的档案记载。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员(签名)
ХХ年Х月Х日
注：
1、本证明适用于向美国申请定居使用。
2、必要时按要求还可同时再出具有两个证明人的〈声明书〉
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