并且已逃逸,我们想请法院处理这个事,但不知该怎么写起诉状,请问,刑事附带民事自诉起诉状怎么写？

刑事附带民事起诉状（范文）                            附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。       附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。       诉讼请求：      
一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；          
二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。       事实与理由：       2010年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。       被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：
1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷；
2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经昆明医学院司法