2020最新司法鉴定申请书范本

法律咨询顾问

4006436560

咨询我 已解答 31379 个法律咨询 >

您好，对于您提出的问题，我的解答是, 医疗事故鉴定申请书
性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：
地址：联系电话：
法定代表人：职务：医院院长联系电话：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
2014年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2014年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。2014年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2014年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，2014年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3C)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1C的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1C的腹腔镜头去取直径大于3C以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，2014年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
××××人民
××××年××月××日。

法律咨询顾问

4006436560

咨询我 已解答 31379 个法律咨询 >

根据你的问题解答如下, 婚前协议书
兹因立约人____________和____________情投意合，订于______年____月____日在_____________________举行公开仪式，在两人以上见证下，缔结良缘，并本于互信、互敬、互爱、互谅及共创和谐家庭、美满婚姻之共识下，互为下列约定：
一、夫妻冠姓
立约人同意婚后 □保有本姓 □夫冠以妻之姓 □妻冠以夫之姓
二、夫妻住所
如日后有变更住所之必要时，双方愿本于平等原则，另行协议。
三、夫妻财产制
立约人同意婚后之夫妻财产制为：
□法定财产制，由夫妻各自管理、使用、收益、处分自己财产。
□约定财产制。
□分别财产制，结人不结财。
□一般共同财产制、财产管理权由____________任之。
□所得共同财产制、财产管理权由____________任之。
立约人并同意于婚后就约定财产制前往管辖登记处办理登记，以产生对抗第三人之效力。
四、家务分工
夫负担：___________________________________________
妻负担：____________________________________________
①采买日常用品
②煮饭
③洗碗
④倒垃圾
⑤清洁
⑥整理家务
⑦房屋之修缮
⑧喂乳□换尿布
⑨接送子女上下学
⑩其它：_____________________________________________
□夫妻应互相协助他方之家务工作
五、家庭生活费
立约人同意婚后因日常生活中食、衣、住、行、育、乐、医疗所生费用及子女扶养费由：
□夫负担全部
□妻负担全部
□夫妻双方各分担二分之一
□夫妻双方依经济能力及家事劳务状况比例分担，夫负担____% 妻负担____%
□其它：_________________________________________________
如因任一方婚后经济状况显著变更者，得另行协议。
六、自由处分金(零用金)
立约人同意婚后扣除前开家庭生活费后，由：
□夫每月提供__________元供妻自由处分
□妻每月提供__________元供夫自由处分
如因任一方婚后经济状况显著变更者，得按比例增减自由处分金，并得另行协议。
七、子女姓氏
立约人同意婚后子女从 □父姓 □母姓
八、立约人承诺婚后所生子女权利义务之行使及负担由双方共同任之，双方同意遵守下列之行为：
(一)不得不当体罚、虐待、伤害或操控子女
(二)保证提供子女健全稳定之生活环境
(三)不得唆使子女从事危害健康、危险性工作或欺骗
(四)不得遗弃子女
(五)不得为其它对子女或利用子女犯罪或为不正当之行为
九、立约人承诺婚后互负贞操、忠诚义务，绝对不发生家庭暴力：
如有一方违反者，应给付他方精神上损害_____________元人民币。
十、特约事项：
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
立约人：_____________
男方：_____________
女方：_____________
中华人民共和国________年____月____日